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Prescripteur
 Teinte Vita
  

Date

Patient
Sexe
masculin 
féminin
Age ans 
Maladie Contagieuse

Préparatifs & accessoires
P.E.I. Sup.  
Inf.
Résine   
Perforé
Bourrelet d'occlusion
Cire
Stens

Le fixe
Essai d'armature
Essai biscuit 
Épaulement céramique
Tenon calcinable
Tenon usiné de surcoulé
Fraisage de précision

L'hybride:
Type d'attachement
Rigide
Résilient
P

Alliage du squelettique
Cobalt-Chrome
Vitalium
Titane

L'alliage

Dorure Armature

  

L'Implantologie

Type:

  

Le Procera
Essai du bridge
Essai de la coiffe
Liner d'opaque

L'amovible dépannage
Renfort
Fil  
Treillis
Divers
Soudure extension
Remarques du prescripteur
Colis envoyé par   Courrier normal   Courrier express Enlèvement au cabinet
A finir pour la date du

Signature du prescripteur

© 2004 Dentisceram