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Tandarts
Vita kleur
  

Datum

Patiënt

Geslacht
Mannelijk 
Vrouwelijk
Leeftijd jaar 
Besmetelijke ziekte

Voorbereiding & benodigheden

Lepel BK  
OK
Kunststof 
Gaatjes
Beetplaat
Was
Stens

Kroon & brugwerk

Metaal pas
Pas biscuit 
Schouder porselein
Uitbrandbare spil
Aabgietbare spil
Freeswerk

Hybride

Type d'attachement
Rigide
Résilient
P

Alliage du squelettique

Cobalt-Chrome
Vitalium
Titane

L'alliage

Dorure Armature

 

L'Implantologie

Type:

 

Le Procera

Essai du bridge
Essai de la coiffe
Liner d'opaque
P

Uitneembaar hulp

Versterking
Fil  
Treillis
Allerlei
Soudure extension
P
Remarques du prescripteur
Colis envoyé par   Courrier normal   Courrier express Enlèvement au cabinet
A finir pour la date du

Signature du prescripteur

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